As paredes de vasos sanguíneos, principalmente veias, podem apresentar calcificação, o que é um achado benigno, uma vez que não está relacionado com as células que compõem o parênquima mamário.
As microcalcificações que devem ser investigadas, são aquelas que se encontram agrupadas (semelhantes a grãos de areia), possuem formas variadas (em forma de letras como "y", com ramificações....(-) As microcalcificações que representam doenças benignas são redondas, esparsas, podem possuir centro mais transparente que a periferia, são maiores (podendo ser macrocalcificações), e poucas em números.
As microcalcificações suspeitas devem ser retiradas e analisadas histologicamente (biópsia). Como é um achado mamográfico, deve-se lançar mão de métodos indiretos para a retirada dessas lesões como o ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation), mamotomia e agulhamento (esta técnica está sendo substituída principalmente pelo ROLL por este ter uma série de vantagens).
Quando ser submetida à mamografia?
De acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia, que segue achados clínicos baseados em evidências científicas, toda a mulher acima dos 40 anos deve ser submetida anualmente à mamografia. Esse exame deverá ser complementado com ultrassonografia mamária sempre que houver necessidade, devido a densidade mamária ser maior em algumas pacientes.
Esta complementação também poderá ser realizada utilizando ressonância nuclear magnética, nos casos em que haja dúvidas em relação a um achado mamográfico ou ultrassonográfico, principalmente se a paciente possuir prótese mamária, história familiar de câncer de mama e mamas densas, determinados tipos de doenças.
Este exame também poderá ser realizado em pacientes masculinos com hipótese clínica de câncer de mama.
Em relação a população-alvo e a periodicidade do rastreamento em mulheres sem fatores de risco podem diferir entre distintos órgãos de saúde. A Comissão Nacional de Mamografia (CNM), composta pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, pela Febrasgo e pela Sociedade Brasileira de Mastologia, orienta a seguinte recomendação:
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Abaixo de 40 anos: o rastreamento mamográfico não está indicado devido à baixa prevalência de câncer de mama nessa faixa etária e, sobretudo, à ausência de estudos que demonstrem redução da mortalidade associada a rastreio neste grupo. Entretanto, quando houver hipótese ou confirmação de câncer em mulheres abaixo dos 40 anos, os exames de imagem são indicados para avaliar a doença, bem como direcionar procedimentos de biópsia e de tratamento.
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Idade entre 40 e 74 anos: fazer rastreamento anual com mamografia.Não há indicação de ressonância magnética para o rastreamento da população geral. A ultrassonografia é uma ferramenta de imagem altamente eficaz para orientar a avaliação efetiva de mulheres com anormalidades mamárias palpáveis e deve ser usada para todas as mulheres com achados suspeitos no exame clínico das mamas, sendo assim um exame complementar à mamografia, sempre que indicado.
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Acima de 75 anos: Nessa idade, a continuidade do rastreamento deve ser decidida individualmente e em conjunto com a paciente e a família, considerando-se a saúde global e a longevidade estimada da paciente, bem como sua condição cognitiva, importante para ajudar a compreender os riscos e benefícios da realização periódica da mamografia.
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos e da base de dados americana Surveillance, Epidemiology and End Resuts (SEER), uma em cada 15 mulheres tem chance de desenvolver câncer de mama após os 70 anos e cerca de 20% dos diagnósticos da doença ocorrem após os 75 anos de idade.
Recentemente mais um exame está disponível no arsenal de avaliação de lesões mamárias denominado Tomossíntese (ou mamografia 3D). As imagens mamárias geradas possuem as mesmas características da mamografia convencional (2D), entretanto é possível avaliar ao parênquima mamário de em vários níveis ("fatias"), assim evita-se a sobreposição de imagens que pode confundir a presença de uma lesão suspeita na mama.Já existem evidências suficientes, a partir de estudos prospectivos e retrospectivos, de que a tomossíntese combinada à mamografia 2D (convencional ou sintetizada) aumenta a detecção do câncer de mama, principalmente de carcinomas invasivos, quando comparada à mamografia digital isolada.
As indicações da tomossíntese são as mesmas da mamografia. Deve ser utilizada no rastreamento, em mulheres assintomáticas, para detecção precoce do câncer da mama. Nesses casos, o exame pode ser indicado em todos os padrões mamográficos, porta tem maior valor no padrão "B" (densidades fibroglandulares esparsas), "C" (mamas heterogeneamente densas) e "D" (mamas extremamente densas) do BI-RADS.
Nos casos diagnosticados, incluindo mulheres submetidas a tratamento conservador para câncer de mama, a tomossíntese caracteriza melhor os achados radiográficos e, em muitos deles, substitui incidências adicionais, principalmente compressões seletivas. É possível também realizar compressão seletiva de uma área com a tomossíntese, quando necessário, para elucidação diagnóstica. É bom recordar que, na maioria dos casos de calcificações agrupadas, a tomossíntese não exclui a realização das incidências com ampliação seletiva. Em tais pacientes, os cortes da tomossíntese podem ser decisivos ao provar que as calcificações são cutâneas ou corroborar associação de calcificações suspeitas com distorção ou assimetrias, sugerindo componente invasivo.
Linfonodo Sentinela
Metástase nos linfonodos regionais tem sido considerada como a maior determinante de sobrevida na maioria das neoplasias malignas, incluindo melanoma maligno e câncer de mama. Até o início dos anos 90, o paciente com melanoma ou câncer de mama poderia ser submetida/o à linfadenectomia regional radical (retirada de todos os linfonodos regionais), eletiva ou terapeuticamente.
A primeira conduta era defendida por alguns cirurgiões onde todo o paciente com melanoma ou câncer de mama seria submetido a tratamento complementar da base regional linfonodal independentemente se ela estaria ou não comprometida; defendendo a hipótese de que invariavelmente as células do melanoma passariam pela base linfonodal antes de metastizar sistemicamente. No início da década de 90, foi introduzida a técnica de biópsia do linfonodo com o objetivo de realizar amostra seletiva do primeiro linfonodo (ou linfonodos) que drenam a área da neoplasia primária.
​O uso da biópsia do linfonodo sentinela elimina a necessidade da linfadenectomia eletiva. Nos primeiros trabalhos, utilizando a técnica para os casos de melanoma maligno, era utilizado o corante azul vital, onde o linfonodo era identificado em 82% das linfadenectomias. Em média, era identificada metástase em 21% dos linfonodos e a linfadenectomia radical subsequente revelou metástase de melanoma em somente 1% dos linfonodos não sentinelas. Atualmente, os protocolos utilizam radiocolóides ligados ao material radioativo com ou sem associação do azul vital para alcançar o máximo de acurácia, chegando a 97%.
Além disso, tanto para pacientes com melanoma como para pacientes com câncer de mama, esta técnica poderá ser substituída por avaliação dos linfonodos regionais somente com ultrassonografia, que quando alterados poderão ser avalizados com biópsia dirigida (PAAF ou Core Biopsy®). Mas este tipo de avaliação poderá ser empregado em casos específicos dependendo do estágio, bem como as características biológicas e moleculares da doença.
A avaliação cirúrgica do linfonodo sentinela é realizada em três etapas:
1.g.1) linfocintilografia cutânea pré-operatória para localizar a base linfática regional e demarcar o local na pele que corresponde ao linfonodo sentinela na profundidade;
1.g.2) identificação intra-operatória do linfonodo sentinela com o uso do azul vital e/ou gama probe - aparelho que capta radiação emitida pelo radiofármaco, onde o linfonodo sentinela deve ter uma contagem consideravelmente maior que os tecidos adjacentes: no mínimo a relação;
1.g.3) retirada do linfonodo e envio para exame de patologia (biópsia).
É realizada para obter um fragmento pequeno do tecido tumoral. Quando realizada corretamente, o diagnóstico histológico pode ser feito da mesma maneira que na lesão retirada totalmente.
A amostra tecidual é obtida com agulhas de calibre grosso, e por isso, é necessário utilizar anestesia local. Assim como qualquer técnica de biópsia, a Core Biopsy® pode eventualmente não conter amostra tumoral, ou não conter porção suficiente do tumor e do parênquima mamário adjacente dificultando o diagnóstico de lesões que necessitam da avaliação do tecido peritumoral para fazer o diagnóstico, e às vezes é necessário retirar a lesão por inteiro (ROLL).
O risco de hematoma é maior que na PAAF, devido ao calibre da agulha. Assim como na punção aspirativa, a Core Biopsy® pode ser realizada utilizando, ou não, orientação radiológica (ultrassonografia ou mamografia).
Câncer de Mama
Por definição, são todas as doenças que possuem características clínicas e histopatológicas (características histológicas vistas através do microscópio) de um câncer, ou seja, o comportamento é maligno, possuem capacidade de invasão de estruturas adjacentes - própria mama e parede do tórax, pele, etc. Também possuem capacidade de enviar células para outros órgãos do corpo (metástases).
Sendo assim, possuem risco de levar uma pessoa ao óbito em casos com diagnóstico tardio. Nos casos em que o diagnóstico for precoce, ou seja, quando a doença ainda permanece na mama, a chance de cura é próxima a 100%. O principal tipo de câncer de mama é chamado de carcinoma ductal invasor. Ele poderá ser tratado com cirurgia conservadora (não há necessidade de ser retirada a mama), onde é realizada a excisão do tumor com margens livres de segurança. Além disso, é retiradoo primeiro linfonodo que recebe drenagem linfática da área suspeita da mama (linfonodo sentinela). Nos casos em que o diagnóstico for precoce, ou seja, quando a doença ainda permanece na mama, a chance de cura é próxima a 100%.
Câncer de Mama Hereditário
Evidências científicas sugerem que em torno de 5 a 10% (dependendo da população estudada), dos cânceres de mama estariam relacionados com mutação genética hereditária e que nesse grupo de pacientes, a maioria teria mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2 (síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovário). Se em uma família, houver seis ou mais casos de câncer de mama em idade precoce (ou de ovário), a chance de ser encontrada mutação nos genes BRCA1 e ou BRCA2 é em torno de 80%. No entanto, mutações nesses genes podem ser encontradas em famílias com menor número de casos de câncer de mama, entre mulheres parentes de primeiro e segundo grau em que o diagnóstico foi realizado em idade precoce (abaixo dos 45 anos, por exemplo).
Outras características de distribuição hereditária seriam casos de câncer de mama e ovário bilaterais, câncer de mama em descendentes masculinos, associados ou não a casos de câncer de próstata. Também foram encontradas mutações em famílias com casos de câncer de mama em qualquer idade, mas possuindo: um ou mais familiar (do mesmo lado da família) com câncer de ovário; dois ou mais parentes com câncer de mama e/ou pâncreas ou dois tumores primários de mama.
Apesar desse tipo de mutação genética estar associada com a minoria dos casos de câncer de mama, é importante realizar o diagnóstico precocemente, pois os indivíduos que carregam essas alterações nos genes possuem uma chance maior de desenvolvimento de câncer, em comparação ao restante da população, e medidas de prevenção podem ser tomadas.
Mulheres com diagnóstico de mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, possuem chance de 57 a 72% de desenvolver câncer de mama e de mais de 40% em desenvolver câncer de ovário, até os 80 anos. A partir disso, podem ser propostas medidas de prevenção como o uso de quimioprevenção (hormonioterapia) ou cirurgias redutoras de risco. Para tomadas de decisão, após a positividade de mutação, é fundamental uma avaliação de uma equipe multiprofissional que inclui médico geneticista, mastologista, psicólogo, etc.
Critérios gerais para a avaliação de risco genético para cânceres de mama e de ovário hereditários:
1. Indivíduo com câncer epitelial de ovário.
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2. Indivíduo com diagnóstico de câncer de mama com qualquer uma das seguintes características:
a) Mutação conhecida na família em gene de suscetibilidade ao câncer;
b) Câncer de mama diagnosticado em idade ≤50 anos;
c) Câncer de mama triplo-negativo (ER-, PR-, HER-2-), diagnosticado em idade ≤60 anos;
d) Duas neoplasias de mama primárias em um mesmo indivíduo;
e) Câncer de mama em qualquer idade e:
- Um ou mais parentes de primeiro, segundo ou terceiro graus com câncer de mama diagnosticado com idade ≤50 anos;
- Um ou mais parentes de primeiro, segundo ou terceiro graus com câncer de ovário invasivo em qualquer idade;
- Dois ou mais parentes de primeiro, segundo ou terceiro graus com câncer de mama, de próstata ou de pâncreas em qualquer idade;
- História pessoal de câncer de pâncreas em qualquer idade;
- Câncer de mama em homem.
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3. Indivíduo de descendência judaica Ashkenazi com câncer de mama, ovário ou pâncreas em qualquer idade;
4. Indivíduo com história pessoal ou familiar de três ou mais das seguintes neoplasias: câncer de mama. de pâncreas ou de próstata, melanoma, sarcoma, carcinoma adrenocortical, tumor cerebral, leucemia, câncer gástrico difuso, de cólon, de endométrio ou de tiroide, neoplasia renal, manifestações dermatológicas e/ou macrocefalia ou pólipos hamartomatosos do trato gastrointestinal.
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5. Em 2024, a orientação do NCCN Guidelines (National Comprehensive
Cancer Network®) seria realizar o painel genético para câncer de mama e ovário hereditários em todas pacientes COM câncer de mama e com idade inferior a 65 anos.